Logo GOPS Ręczno

wniosek

 

WZÓR


Wniosek do Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
Miejscowość, Data


Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej
adres zameldowania/pobytu
lub nazwa instytucji zgłaszającej
adres i pieczęć instytucji


Komisja Rozwiązywania
Problemów Alkoholowych
w…………………………..

WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA W STOSUNKU DO
OSOBY NADUŻYWAJĄCEJ ALKOHOLU


1. Nazwisko i imię……………………………………………..
2. Imiona rodziców…………………………………………….
3. Data i miejsce urodzenia…………………………………….
4. Miejsce zamieszkania……………………………………….
5. Stan cywilny (imię współmałżonka/i)………………………
6. Liczba dzieci i ich wiek……………………………………..
7. Informacje uzasadniające potrzebę wszczęcia postępowania
(głównie dotyczące nadużywania alkoholu)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(Powyższe dane i informacje dotyczą osoby nadużywającej alkoholu)


….…………………………………………
Imię i Nazwisko osoby składającej wniosek

 

 

/_portals_/gops.reczno.pl/CKFiles/Wniosek_do_KRPA.pdf

Kierownik GOPS zaprasza

Zobacz również

wersja językowa

Kalendarz

październik 2019
Pn
Wt
Śr
Cz
Pt
So
Ni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Zegar

  • :
  • :
Akceptuję

Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies.