wniosek
WZÓR
Wniosek do Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
Miejscowość, Data
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej
adres zameldowania/pobytu
lub nazwa instytucji zgłaszającej
adres i pieczęć instytucji
Komisja Rozwiązywania
Problemów Alkoholowych
w…………………………..
WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA W STOSUNKU DO
OSOBY NADUŻYWAJĄCEJ ALKOHOLU
1. Nazwisko i imię……………………………………………..
2. Imiona rodziców…………………………………………….
3. Data i miejsce urodzenia…………………………………….
4. Miejsce zamieszkania……………………………………….
5. Stan cywilny (imię współmałżonka/i)………………………
6. Liczba dzieci i ich wiek……………………………………..
7. Informacje uzasadniające potrzebę wszczęcia postępowania
(głównie dotyczące nadużywania alkoholu)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(Powyższe dane i informacje dotyczą osoby nadużywającej alkoholu)
….…………………………………………
Imię i Nazwisko osoby składającej wniosek
